(imagem- foto colorida de uma criança recém nascida, branca, coberta com uma manta branca e acolhida sobre o peito de sua mãe, à esquerda, e com a mão de um homem sobre ela, provavelmente seu pai, à direita no canto, fotografia da reportagem Thinkstock)
Estudo realizado com 273 mulheres que deram à luz em um hospital público de São Paulo revelou uma prevalência de depressão pós-parto cerca de duas vezes maior que a média mundial descrita na literatura científica. Os resultados mostram ainda que, no primeiro ano de vida, os filhos das mães deprimidas apresentavam prejuízos no desenvolvimento.
A investigação foi conduzida no âmbito de um Projeto Temático FAPESP coordenado por Emma Otta, do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo (IP-USP).
Segundo Otta, a pesquisa foi desenvolvida a partir do enfoque teórico e metodológico da etologia, ciência que estuda o comportamento animal. A perspectiva evolucionista orientou a formulação das várias hipóteses investigadas, como a relação entre a notável dependência do bebê humano, sua predisposição natural para a formação de vínculos (apego e intersubjetividade primária) e a necessidade de imersão em um grupo familiar e cultural para o desenvolvimento cognitivo. Também foi investigada a influência das dificuldades do ambiente social e afetivo sobre as estratégias de investimento parental e de desenvolvimento infantil.
“O tipo de rede de apoio nas diversas fases do ciclo de vida reprodutiva da mãe pode influenciar o investimento parental e a ocorrência de depressão pós-parto", disse Otta. Segundo ela, o Projeto Temático visou ao entendimento dessa rede de determinantes e das possíveis funções adaptativas das reações depressivas e dos efeitos das características da interação mãe-bebê no desenvolvimento, com especial atenção ao desenvolvimento neuropsicomotor e cognitivo da criança, envolvendo a linguagem, a empatia e os comportamentos pró-sociais.
Foram recrutadas, inicialmente, cerca de 400 gestantes que realizaram consultas de pré-natal em Unidades Básicas de Saúde (UBS) do Bairro do Butantã e cujo parto estava previsto para ocorrer no Hospital Universitário (HU-USP) entre setembro e dezembro de 2006. Destas, 273 deram à luz no HU e foram incluídas no estudo.
As mulheres e seus filhos foram acompanhados durante os três anos seguintes ao parto. Durante esse período, diversas entrevistas foram realizadas com o intuito de avaliar a interação entre mãe e bebê, a presença de sintomas depressivos nas mulheres, a percepção materna sobre o relacionamento com a criança e o desenvolvimento infantil. Uma primeira filmagem foi feita ainda na sala de parto, na primeira interação mãe-bebê.
Na avaliação realizada no quarto mês após o parto, as 150 mulheres que ainda participavam do estudo preencheram um questionário de rastreamento para depressão pós-parto e 28% demonstraram sinais do transtorno. Segundo Otta, o índice médio mundial descrito na literatura científica varia entre 10% e 15%.
Em um estudo integrado ao Temático, cujos resultados devem ser publicados em breve, os pesquisadores compararam os dados das mulheres que deram à luz no HU-USP com o de 257 mulheres que tiveram seus filhos em um hospital privado de alto padrão da capital. Nesse segundo caso, a prevalência de depressão pós-parto na amostra foi de 7% – abaixo da média mundial.
Nas duas amostras, os recém-nascidos apresentaram condições de saúde semelhantes. A idade da mãe, a escolaridade, o número de visitas pré-natal e de cesarianas foram maiores entre as mães do hospital privado.
“Embora os indícios de depressão fossem menores dependendo do hospital ou do nível socioeconômico, as variáveis mais importantes, segundo o modelo estatístico utilizado na análise, foram escolaridade e apoio social”, contou Maria de Lima Salum e Morais, pesquisadora do Instituto de Saúde de São Paulo – órgão vinculado à Secretaria do Estado de Saúde.
Outros fatores que mostraram forte correlação com o risco de depressão pós-parto foram a frequência e a gravidade dos conflitos com o parceiro – maior na amostra do hospital público – e a ocorrência de episódios anteriores de depressão.
“Um número maior de mães na amostra do hospital privado relatou ter passado anteriormente por consultas e tratamento para depressão, talvez porque essas mulheres tenham mais acesso a serviços de saúde. Na amostra do hospital privado, todas as mães com depressão pós-parto relataram ter vivenciado episódios anteriores de depressão”, disse Morais.
Para Otta, é possível que apenas parte das mulheres diagnosticadas nas duas amostras tenha de fato desenvolvido depressão pós-parto. “Algumas possivelmente já tinham depressão e o problema permaneceu ou retornou após o nascimento do filho”, afirmou.
Outros fatores de risco para depressão pós-parto identificados na pesquisa, porém com menor peso, foram um maior número de filhos, a existência de filhos de relacionamentos anteriores, maior número de crianças morando na mesma casa, gravidez não desejada, rejeição na infância, menarca precoce e menor idade materna. Os dados foram publicados no Boletim do Instituto de Saúde.
Consequências
O impacto da depressão pós-parto na relação entre mãe e filho e no desenvolvimento infantil foi avaliado mais profundamente na amostra do hospital público. Os pesquisadores usaram protocolos para avaliar, entre outros fatores, a disponibilidade emocional materna, o estilo de apego da criança à mãe e seu desenvolvimento neuropsicomotor.
As mães eram filmadas enquanto interagiam com seus filhos em uma sala de observação do laboratório. Em seguida, os pesquisadores entrevistavam as mulheres para conhecer sua percepção sobre o relacionamento com a criança.
“As mulheres com depressão, em geral, se achavam piores mães. Diziam que o bebê dava mais trabalho, que elas tinham mais dificuldades nos cuidados com a criança, eram mais impacientes e dedicavam menos tempo ao filho. Mas quando os vídeos foram analisados por avaliadores que desconheciam a condição psicológica materna, de acordo com a escala de disponibilidade emocional de Biringen, não foi percebida diferença entre as mães com e sem depressão. Isso significa que a sintomatologia depressiva não interferiu significativamente na qualidade da interação mãe-bebê aparente para um observador externo”, contou Otta.
Essas análises foram realizadas durante o trabalho de pós-doutorado de Vera Regina Jardim Ribeiro Marcondes Fonseca. Os resultados foram divulgados em artigo publicado nos Cadernos de Saúde Pública.
Em outro estudo, realizado durante o mestrado de Renata de Felipe, sob orientação de Vera Silvia Bussab, também vinculado ao Temático, observou-se que as mães com depressão pós-parto vocalizavam menos com seus bebês, principalmente quando tinham outros filhos.
De Felipe também relatou que o padrão de interação das mães sem depressão com seus filhos era mais consistente e aquelas que verbalizavam mais também sorriam mais e olhavam mais para seus bebês. Essa correlação entre verbalização, sorriso e olhar não foi observada entre as mães com depressão.
Desenvolvimento infantil
Durante as observações feitas aos quatro meses, os pesquisadores notaram que os filhos das mulheres com depressão pós-parto procuravam menos o olhar da mãe. No entanto, não houve nesse momento diferença no desenvolvimento neuropsicomotor entre os dois grupos.
Quando as crianças completaram 12 meses, foi aplicado o procedimento da Situação Estranha de Ainsworth, que busca avaliar o estilo de apego da criança à mãe e seu grau de segurança. A análise dos vídeos mostrou que os filhos de mães depressivas exploravam menos a sala, manipulavam menos os brinquedos e apresentavam mais movimentos repetitivos com as mãos, braços e cabeça quando interagiam com uma pessoa estranha na ausência temporária da mãe.
Essa análise foi realizada durante o trabalho de pós-doutorado de Carla Cristine Vicente, comapoio da FAPESP.
“Podemos dizer que as crianças apresentaram desenvolvimento típico, mas que algumas diferenças de ritmo foram identificadas. Os filhos de mães com depressão apresentaram um desempenho inferior em desenvolvimento motor fino [manipulação de objetos, movimentos delicados] e motor grosso [andar, subir escadas]. Curiosamente, essas crianças se saíram melhor na avaliação de linguagem do que os filhos de mãe sem depressão. Talvez por terem uma mãe menos responsiva, tivessem de aprender a se expressar mais verbalmente”, contou Tania Lucci, que fez seu mestrado sobre o tema .
Durante o Projeto Temático, foram aplicados vários protocolos de pesquisa para avaliação de empatia e comportamentos sociais. Aos 24 meses, foi realizado o teste do Teddy Bear, que busca avaliar a reação das crianças diante de uma pessoa em dificuldades.
“Mais de 60% dos bebês tentou ajudar o experimentador quando este começou a chorar depois que o seu ursinho de pelúcia quebrou. Algumas chamaram a mãe e outras chegaram a dar seu próprio brinquedo na tentativa de consolar o pesquisador. Não foi identificada relação com a condição materna”, contou Otta. Esta análise foi realizada durante o mestrado de Gabriela Sintra Rios.
Em tarefas de cooperação social, aos 36 meses de idade, os filhos de mães com depressão ignoraram mais o pedido materno para interromper a brincadeira e ajudaram menos a guardar os brinquedos em uma caixa. Além disso, ajudaram menos a pesquisadora em dificuldades.
“As crianças filhas de mães sem depressão negociam mais com as mães”, comentou Vera Bussab, orientadora do doutorado de Laura Cristina Stobäus.
Avaliou-se também, aos três anos, a compreensão da direção do olhar e da intencionalidade, por meio de desenhos. Quanto maior o escore de depressão das mães, menor a adesão das crianças à tarefa proposta e menor o desempenho. A análise foi feita durante o doutorado de Alessandra Bonassoli Prado, sob orientação de Bussab.
Desenvolvimento adequado
No oitavo e último encontro, realizado 36 meses após o parto, 45 pais também participaram das entrevistas e gravaram vídeos de interação com as crianças. A análise dos resultados foi realizada durante o pós-doutorado de Julia Scarano de Mendonça e mostrou que parceiros de mães com depressão pós-parto apresentavam maior envolvimento com as crianças.
“Podemos imaginar que o pai esteja compensando a atenção que a mãe não está conseguindo dar”, avaliou Bussab. Os dados foram divulgados em artigo publicado no periódico Family Science.
Os pais também responderam uma escala que avalia risco de depressão. Detectou-se uma associação entre a depressão materna e a paterna. Além disso, os pais com mais indicadores de depressão foram também os que se autoavaliavam mais envolvidos com a família.
“A associação entre esses dois resultados sugere que a depressão paterna induzida pela depressão materna funciona aumentando o envolvimento do pai com a família, o que corrobora uma hipótese da função adaptativa da depressão que consiste em angariar apoio social”, disse Bussab.
Três anos após o parto, 65% das mulheres identificadas no quarto mês com depressão pós-parto ainda apresentavam sintomas depressivos. Para Morais, os resultados reforçam a importância de dar maior atenção às pessoas em situação de vulnerabilidade social e de criar políticas públicas de prevenção e intervenção precoce.
“Ficou claro que o problema é crônico. É uma questão que precisa ser abordada pelos profissionais de saúde na atenção básica, levando em conta aspectos emocionais integrados aos aspectos físicos”, disse Morais.
Na opinião da pesquisadora do Instituto de Saúde, além de treinar médicos generalistas para que possam dar maior atenção à saúde mental de seus pacientes, seria recomendável que agentes comunitários acompanhassem de perto as mulheres que apresentam fatores de risco para depressão pós-parto e as estimulassem a participar de grupos de gestantes ou de pós-parto em suas comunidades.
“A pesquisa mostrou que as mães com depressão pós-parto lidam com os sintomas de tal forma que conseguem preservar o desenvolvimento adequado do filho. As crianças também têm mecanismos protetores, de resiliência. Ainda assim, encontramos alguns prejuízos no desenvolvimento. Acompanhamos até o terceiro ano de idade, mas existem problemas que podem aparecer mais tarde”, afirmou.
O estudo longitudinal e multicêntrico contou com pesquisadores do IP-USP, da Faculdade de Medicina da USP, do Hospital Universitário da USP, do Centro de Saúde Escola do Butantã e do Instituto de Saúde de São Paulo.
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